原标题：心闻速递：ACC 大会太「偏疼」？从热门研讨看冠心病抗栓医治战略
引 言
3 月 28 至 30 日（美国东部时刻），备受瞩目的 2020 年美国心脏病学学会（ACC）年会经过网络在线直播的方法举行。此次大会发布了多项关于抗栓医治的热门研讨，探讨了冠心病患者抗栓医治的战略和研讨方向，部分研讨成果关于辅导临床用药计划具有重要意义。
PCI 术后患者抗栓医治研讨很多，基因多态性与降阶医治是热门
抗栓医治是下降 PCI 术后患者长时刻心血管事情危险的重要手法。近年来，基因多态性和降阶医治逐步成为该范畴的研讨热门，此次大会也发布了多项研讨的成果。
✪ 我国 PCI 患者基因多态性和心血管结局研讨
这是一项来自我国的大样本行列研讨，归入 2453 例承受氯吡格雷和阿司匹林联合医治的 PCI 患者，以光比浊法检测了患者 ADP 诱导的血小板集合率，一起选用改善的多重衔接检测反响技能对 18 个已知要害蛋白进行了 40 个单核苷酸多态性（SNPs）检测剖析。首要结尾为 PCI 术后 1 年内首要不良心血管事情（MACE）。成果显现，在承受 PCI 医治的我国患者中，约 54.2% 带着 CYP2C19*2 A 等位基因，而带着该基因的患者 MACE 危险升高约两倍（校对的 HR, 2.05; 95% CI, 1.01-4.19; p = 0.048) 1 （图 1）。
图 1：CYP2C19*2 基因对 PCI 患者抗血小板医治首要结尾（MACE）的影响
✪ TAILOR PCI 实验：氯吡格雷药物遗传学的临床施行
TAILOR-PCI 研讨为一项多中心，敞开标签，前瞻性，随机实验。归入 5302 名因 ACS 或 SCAD 行 PCI 且需求双抗医治 12 个月的患者，随机分为惯例双抗医治组（即每天承受一次氯吡格雷 75 mg，无前瞻性基因分型辅导）和根据 CYP2C19 基因型前瞻性辅导的双抗医治组（CYP2C19*2 或*3 功用缺失等位基因带着者为替格瑞洛 90 mg bid，非带着者为氯吡格雷 75 mg/天），随访 1 年。首要结尾为 PCI 术后心血管逝世、心梗、卒中、清晰或或许的支架血栓和严峻复发性缺血的复合结尾，非必须结尾为 TIMI 标准界说的大出血和小出血。
成果显现：12 个月时，两组患者首要结尾事情危险和非必须结尾事情危险无明显性差异，但在 PCI 术后 3 个月内，CYP2C19 基因型前瞻性辅导的抗血小板医治具有潜在获益，患者缺血事情危险明显下降 2 （图 2）。
图 2：TAILOR PCI 实验首要结尾（左）和非必须结尾（右）剖析
✪ TWILIGHT 研讨预设亚组剖析：替格瑞洛单药在兼并糖尿病的高危 PCI 患者中的使用
TWILIGHT-DM 是 TWILIGHT 研讨的预设亚组，归入 2620 例兼并糖尿病的高危 PCI 患者，于 PCI 术后承受 3 个月的双抗（替格瑞洛联合阿司匹林）医治后，随机分组别离承受替格瑞洛单药医治（n = 1319）或继续双抗医治（n = 1301），随访 12 个月。首要结尾为 BARC 界说的 2、3 或 5 型出血事情结尾；非必须结尾为全因逝世、非致命性心肌梗死或卒中的复合结尾。成果显现：替格瑞洛单药医治组较双抗医治组明显下降首要结尾事情危险（4.5% vs 6.7%, p = 0.01），且不添加缺血事情危险（5.9% vs 4.6%, p = 0.14） 3 （图 3）。
图 3：TWILIGHT-DM 研讨首要结尾事情（左）和非必须结尾事情（右）发生危险
✪ TWILIGHT-COMPLEX 子研讨：杂乱 PCI 替格瑞洛单药医治的安全性和效果
TWILIGHT-COMPLEX 是 TWILIGHT 的过后剖析研讨，归入 2342 例杂乱 PCI 患者，于 PCI 术后承受 3 个月的双抗（替格瑞洛联合阿司匹林）医治后随机分组，别离承受替格瑞洛单药医治（n = 1158）或继续双抗医治（n = 1184），随访 12 个月。首要结尾为 BARC 界说的 2、3 或 5 型出血事情结尾；非必须结尾为全因逝世、非致命性心肌梗死或卒中的复合结尾。成果显现：替格瑞洛单药医治组较双抗医治组明显下降首要结尾事情危险（4.2% vs 7.7%, HR 0.54; 95% CI 0.38-0.76），且不添加缺血事情危险（3.8% vs 4.9%, HR 0.77; 95% CI 0.52-1.15）4 （图 4）。
图 4：TWILIGHT-COMPLEX 子研讨首要结尾事情（左）和非必须结尾事情（右）发生危险
两项关于基因多态性的研讨为优化我国 PCI 患者双抗医治战略供给了重要的循证依据，有助于辅导临床展开个性化的抗栓医治计划。
TWILIGHT 研讨糖尿病亚组和 COMPLEX 子研讨则在高危或杂乱 PCI 术后患者的降阶医治方面做了探究，考虑到研讨仍存在一些局限性，如双抗组医治时刻过长（15 个月），或许会引起了出血危险的添加；研讨排除了既往卒中和 STEMI 患者（CVD 高危险人群），使得成果不能推行到一切 PCI 患者等，以及存在一些没有答复的问题，如研讨中未设置阿司匹林或氯吡格雷单臂组，不能答复双抗转单抗时，选用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛孰优孰略，事实上，既往研讨显现，缩短双抗时长改为阿司匹林/氯吡格雷单药效果非劣，且更安全 5 。
因而，研讨成果对当时临床用药战略和攻略引荐的影响还需镇定看待。关于 PCI 患者，尤其是一年内缺血危险较高的患者，主张仍遵从攻略 6 ，挑选以阿司匹林为根底的双抗医治计划，继续 12 个月。
非 PCI 患者受「萧瑟」，进步注重和标准抗栓医治火烧眉毛
非血运重建是 ACS 患者的医治挑选之一 7 。此次 ACC 大会中关于非 PCI 患者抗栓医治的研讨较少，但绝不意味着这部分患者的抗栓医治不重要。
事实上，2019 年宣布的我国急性心肌梗死（CAMI）注册研讨显现，我国非血运重建患者份额高达 60%8 。尽管近年来 PCI 手术使用份额有所进步，但由于我国患者基数大，非血运重建患者仍是干流。但是，现在临床上关于非 PCI 患者的抗血小板医治注重不行，医治欠标准。2012 年全国住院 ST 段举高型心肌梗死患者中，非 PCI 患者 DAPT 的处方率仅为 52%7 。另一项研讨显现，我国非血运重建 ACS 患者中遵从攻略标准服药的患者仅为 10.26%7 。因而，亟需进步对非 PCI 患者抗栓医治的知道，标准患者的抗栓医治计划，加强患者的归纳办理。
研讨标明，与 PCI 患者比较，非 PCI 患者缺血危险和长时刻不良心血管事情危险更高 6 。CURE9 、PLATO10 等研讨证明了非血运重建患者承受长时刻 DAPT 医治可以明显获益。CURE 研讨归入 12562 例急性发生 24 h 内的非 ST 段举高 ACS 患者（非血运重建患者 10316 例），随机分组后别离给予阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林单药医治 3～12 个月。成果显现，与阿司匹林单药医治比较，联合医治（DAPT）明显下降首要结尾事情危险 20%（ p <0.001），首要结尾事情或难治性缺血事情危险方面，联合医治组也明显低于阿司匹林单药医治组（16.5% vs 18.8%， p <0.001）。该研讨也奠定了以阿司匹林为根底的 DAPT 在非 PCI 患者抗栓医治中的位置。
根据此，2018 急性冠状动脉归纳征非血运重建患者抗血小板医治我国专家一致指出：如无禁忌证，一切非血运重建 ACS 患者均应口服阿司匹林，并在阿司匹林根底上尽早联合使用 1 种 P2Y12 抑制剂，引荐至少继续 12 个月，关于出血危险低的患者，可考虑 DAPT 超越 12 个月，最长至 30 个月 7 。
总结
作为心血管范畴的一项盛会，ACC 大会为咱们咱们带来了冠心病患者抗栓医治的很多热门研讨和理念。基因多态性研讨为优化我国冠心病患者抗栓医治战略供给了重要依据和思路，TWILIGHT 等研讨则在降阶医治方面做了探究。另一方面，咱们也应该知道到我国非 PCI 患者抗栓医治现状的严峻性，进步注重程度，并遵从攻略，坚持以阿司匹林为根底的双抗医治计划，让更多的冠心病患者在标准化医治中获益。
专家介绍
严晓伟 教授
中华医学会理事，我国高血压联盟常务理事，我国晚年医学会晚年高血压专业委员会常委，我国晚年保健协会心血管专业委员会常委、北京医生协会高血压专业委员会副主任委员、我国医生协会高血压专业委员会高血压相关代谢作业委员会副主任委员、北京心血管学会常委、中华医学会心血管病分会冠心病学组成员，我国医生协会心血管病医生分会委员，我国医生协会高血压病分会专家委员会委员。现在是《中华心血管病杂志》、《我国循环杂志》、《中华高血压杂志》、《中华晚年心脑血管病杂志》、《世界循环》、和《我国心血管杂志》编委,《我国医刊》特邀编委。
参考文献：
1. ACC20: GENETIC POLYMORPHISMS AND CARDIOVASCULAR OUTCOMES IN CHINESE PATIENTS UNDERGOING PCI AND TREATED WITH CLOPIDOGREL AND ASPIRIN
2. ACC20: Clinical Implementation Of Clopidogrel Pharmacogenetics: The Tailor PCI Trial
3. ACC20: Ticagrelor With And Without Aspirin In High-Risk Patients With Diabetes Mellitus Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Insights From The TWILIGHT Trial
4. ACC20: Safety And Efficacy Of Ticagrelor Monotherapy After Complex PCI: The TWILIGHT-COMPLEX Substudy.
5.Park DW, Kwon O. et al. Clinically Significant Bleeding With Ticagrelor Versus Clopidogrel in Korean Patients With Acute Coronary Syndromes Intended for Invasive Management: A Randomized Clinical Trial [J]. Circulation. 2019 Dec 3;140(23):1865-1877.
6. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 我国医生协会心血管内科医生分会血栓防治专业委员会, 中华心血管病杂志修改委员会. 我国经皮冠状动脉介入医治攻略 (2016) [J]. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
7. 我国医生协会心血管内科医生分会血栓防治专业委员会. 急性冠状动脉归纳征非血运重建患者抗血小板医治我国专家一致（2018）[J]. 中华心血管病杂志, 2019, 47(6): 430-442.
8. Wenxiu Leng, Jingang Yang, Xiaoxue Fan, et al. Contemporary Invasive Management and In-Hospital Outcomes of Patients With non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction in China: Findings From China Acute Myocardial Infarction (CAMI) Registry [J]. Am Heart J, 2019, 215: 1-11.
9.None. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation [J]. New England Journal of Medicine, 2001, 345(7):494-502.
10. Lars Wallentin, Richard C Becker, Andrzej Budaj, et al. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Acute Coronary Syndromes [J]. N Engl J Med, 2009, 361 (11):1045-57.
责任修改：杜义青、庞芬
图片来自：ACC 会议资料
本文内容仅供医疗卫生专业技能人员阅览
责任修改：
